……………………………………………. โจทก์
                              …………………………………………….  จำเลย

               ข้อ ๑ ผู้ร้องเป็นภรรยาโดยชอบด้วยกฎหมายของนาย......................................โดยได้จดทะเบียนสมรสที่สำนักงานทะเบียน อำเภอ............................. จังหวัด........................................เมื่อวันที่........................................... ปรากฏตามสำเนาใบสำคัญการสมรสเอกสารท้ายคำร้องหมายเลข..........................
               
               ข้อ ๒. ผู้ร้องและเจ้ามรดกมีบุตร......คน คือ 1....................................
                                                                                  2....................................
อนึ่ง นาย.........................ผู้ตายเป็นบุตรของนาย....................และนาง...........................ขณะนี้ถึงแก่กรรมไปแล้วรายละเอียดปรากฎตามบัญชีเครือญาติ และหนังสือรับรองการตาย เอกสารท้ายคำร้องหมายเลข.......................
              
               ข้อ ๓. เมื่อวันที่............................นาย......................ได้ถึงแก่กรรมด้วยสาเหตุ.....................................................................
ที่โรงพยาบาล..................เลขที่.............ถนน..................แขวง................เขต...................จังหวัด.................ปรากฎตามใบมรณะบัตร
เอกสารท้ายคำร้องหมายเลข....................และ  ขณะถึงแก่กรรมนาย................................มีภูมิลำเนาอยู่บ้านเลขที่.............................
ตำบล.......................อำเภอ.......................จังหวัด.....................................ปรากฎตามสำเนาทะเบียนราษฎร์เอกสารท้ายคำร้องหมายเลข...........................
          
                (วรรคต่อมา ) ก่อนเจ้ามรดกถึงแก่กรรมมิได้ทำพินัยกรรมยกทรัพย์มรดกให้แก่ผู้ใด และมิได้ตั้งผู้ใดเป็นผู้จัดการมรดก ขณะเจ้ามรดกถึงแก่กรรมมีทรัพย์มรดก ดังนี้
                               3.1........................................................................
                               3.2........................................................................
                               3.3........................................................................

รายละเอียดปรากฏตาม..........................เอกสารท้ายคำร้องหมายเลข.......,......,....,ตามลำดับ
และยังทรัพย์สินอื่นๆอีกซึ่งผู้ร้องจะเสนอในชั้นพิจารณาต่อไป
            
                ข้อ ๔.  หลังจากเจ้ามรดกถึงแก่กรรมแล้ว ผู้ร้องในฐานะทายาทโดยธรรมของเจ้ามรดก ได้ไป ติดต่อหน่วยงานราชการที่เกี่ยวข้อง (อะไรบ้างระบุไป) แต่ไม่สามารถดำเนินการได้ โดยได้รับคำแนะนำจากเจ้าหน้าที่ว่า ต้องร้องขอจัดการมรดกต่อศาลและให้ศาลมีคำสั่งให้เป็นผู้จัดการมรดกเสียก่อนจึงจะดำเนินการได้
         
            ( วรรคต่อมา ) ผู้ร้องได้รับความยินยอมจากทายาทอื่นให้ผู้ร้องเป็นผู้จัดการมรดกของผู้ตาย ปรากฎตามหนังสือให้ความยินยอมเอกสารท้ายคำร้องหมายเลข..................... ผู้ร้องจึงมีความประสงค์ ขอเป็นผู้จัดการมรดกของผู้ตายเพื่อจะได้ดำเนินการจัดการมรดกของผู้ตายให้กับทายาทต่อไป    
        
            ( วรรคต่อมา ) ผู้ร้องไม่ได้เป็นบุคคลวิกลจริต ไม่เป็นบุคคลที่ถูกศาลสั่งให้เป็นผู้เสมือนไร้ความสามารถและไม่เป็นบุคคลซึ่งถูกศาลสั่งให้เป็นคนล้มละลาย
      
            ( วรรคต่อมา ) ด้วยเหตุดังที่ได้ประทานกราบเรียนต่อศาลที่เคารพ ขอศาลได้โปรดทำการไต่สวนคำร้องและมีคำสั่งแต่งตั้งผู้ร้องเป็นผู้จัดการมรดกของนาย/นาง.............................. ต่อไปด้วย ขอศาลได้โปรดอนุญาต
       
            ( วรรคต่อมา )                                                                                                                     ควรมิควรแล้วแต่จะโปรด
                                               
                                                                                                                             ลงชื่อ........................................................... ผู้ร้อง
                                                                                 คำร้องฉบับนี้ข้าพเจ้านาย/นางสาว....................................ทนายความผู้ร้องเป็นผู้เรียง/เขียน
                                                                                                                       ลงชื่อ...........................................................ผู้เรียง /เขียน