เมื่อวันที่  .......................  นาย..............ได้เดินทางออกไปจากบ้านเลขที่ ...............................................ซึ่งเป็นภูมิลำเนาของตน  ไปจังหวัด.....................................................ซึ่งในวันดังกล่าวได้เกิดเหตุภัยพิบัติ......................................................................ซึ่งเหตุการณ์นี้ทำให้มีผู้เสียชีวิต บาดเจ็บและสูญหายเป็นจำนวนมาก  และในจำนวนนี้มีนาย...................................ซึ่งพักอาศัยอยู่ในบริเวณ.................................และสูญหายไปในที่นั้นด้วย  จนปัจจุบันนี้เป็นเวลา ๖ ปีเศษล่วงมาแล้ว  ไม่มีผู้ใดทราบว่า นาย......................................ยังมีชีวิตอยู่หรือไม่

              อาศัยเหตุดังกล่าวข้างต้น  จึงขอศาลได้โปรดมีคำสั่งว่า  นายทองดี  อินทรแดง  เป็นคนสาบสูญตามกฎหมายด้วย

ควรมิควรแล้วแต่จะโปรด