ข้อ๒.ปรากฎว่าปัจจุบัน นาง........................ ป่ายเป็นโรคชรา  จำความไม่ได้ ไม่สามารถช่วยเหลือคนเองได้  การเดินเป็นไปไหนมาไหนด้วยตนเองไม่ได้  และต้องอยู่ในความดูแลของแพทย์อย่างใกล้ชิด  สติสัมปชัญญไม่สมประกอบ ไม่สามารถจดจำอะไรได้  จนไม่สามารถประกอบกิจการใดได้ได้โดยปกติ รายละเอียดปรากฎตามใบรับรองแพทย์เอกสารท้านคำร้องหมายเชข ๒

             เนื่องจาก นาง........................   มีทรัพย์สินจำนวนมากหลายรายการซึ่งเป็นที่เกรงว่าจะทำนิติกรรมไปในทางที่เป็นที่เสียหายแก่ทรัพยืสินนั้นได้

              ฉะนั้นด้วยเหตุและผลดังประทานกราบเรียนข้างต้น  ผู้ร้องซึ่งเป็นบุตรโดยชอบด้วยกฎหมายของ นาง........................  และไม่เคยเป็นบุคคลที่ศาลสั่งให้เป็นบุคลล้มละลาย  ไม่เป็นผู้เสมือนไร้ความสามารถ  ไม่เป็นผู้วิกลจริต  ทั้งมีคุณสมบัติครบด้วนตามกฎหมาย  จึงขอศาลได้โปรดพิจารณาไต่สวนคำร้องนี้ของผู้ร้องและมีคำสั่งให้นาง........................   เป็นผู้เสมือนไร้ความสามารถโดยให้อยู่ในความพิทักษ์ของผู้ร้องด้วย ขอศาลได้โปรดอนุญาต

ควรมิควรแล้วแต่จะโปรด