เนื่องจากจำเลย มีภูมิลำเนาอยู่แนอน ณ บ้านเลขที่ตามฟ้องโจทก์ ปรากฏตามแบบรับรองรายการทะเบียนราษฎรซึงแนบมาท้ายคำแถลงนี้  ดังนั้น ในการส่งหมายเรียกและสำเนาคำฟ้องให้จำเลย  หากไม่พบจำเลยหรือพบจำเลยแต่จำเลยไม่ยอมรับหรือไม่มีบุคคลโดยชอบรับไว้แทนจำเลย  ขอศาลได้โปรดมีคำสั่งให้เจ้าพนักงานเดินหมายส่งหมายเรียกและสำเนาคำฟ้องให้จำเลยโดยวิธีปิดหมาย ณ ภูมิลำเนาของจำเลยด้วย

          อนึ่งจำเลยนี้มีภูมิลำเนาอยู่ในเขตอำนาจศาลจังหวัด.......................................   โจทก์จึงขอเสียค่าธรรมเนียมในการส่งตามระเบียบโดยแนบตั๋วแลกเงินไปรษณีย์จำนวน ๑ ฉบับ เป็นเงิน .......................................  บาท  มาพร้อมคำแถลงนี้แล้ว

ควรมิควรแล้วแต่จะโปรด

ลงชื่อ  ....................................... ผู้แถลง

คำแถลงฉบับนี้ข้าพเจ้านางสาวอุบล  ศรวิเชียร  ทนายความโจทก์เป็นผู้เรียงและพิมพ์

                                                                               ลงชื่อ ....................................... ผู้เรียงและพิมพ์